在過去的兩個月中,國內(nèi)外發(fā)生多起直升機飛行事故,直升機飛行安全問題又一次“站到了風(fēng)口浪尖”。本文旨在通過對1970年至2015年間國內(nèi)民用航空發(fā)生的61起直升機飛行事故的事故原因進行簡單分類,簡要分析,希望能為直升機飛行安全相關(guān)單位和人員提供參考和借鑒。
事故原因分類
鑒于國內(nèi)直升機飛行事故樣本有限,為方便研究,本文并未按照ICAO標準分類方法對這些事故進行分類,而是簡單分為航空器故障、操縱錯誤、違反規(guī)定、可控撞擊和機組資源管理五大類。其中航空器故障16起,占26.23%;操縱錯誤29起,占47.54%;違反規(guī)定18起,占29.51%;可控撞擊22起,占36.07%;機組資源管理23起,占37.70%。(注:由于單一原因造成的飛行事故幾乎不存在,因此各分類起數(shù)總和超過61起。例如一起事故是直升機在未經(jīng)允許的空域飛行,不注意觀察且規(guī)避方法錯誤,刮碰線纜墜毀,則同時被計入違反規(guī)定、操縱錯誤和可控撞擊)
航空器故障
在所有的61起事故中,航空器出現(xiàn)故障的有16起。其中發(fā)動機問題5起,旋翼問題3起,尾槳問題3起,液壓故障1起,自動駕駛儀問題1起,航電系統(tǒng)問題1起,地面共振1起,另外1起因直升機墜入江中殘骸無法打撈,定為疑似發(fā)生航空器故障。
盡管61起事故中航空器出現(xiàn)故障的占到了四分之一強,但是其中“純粹”的故障寥寥無幾,人為因素的魅影隨處可見。
例如一起事故中機務(wù)人員維護時語音報警系統(tǒng)線頭接反,機組飛行中忘記接通相關(guān)電門,導(dǎo)致直升機發(fā)動機供油中斷,造成雙發(fā)停車;一起事故中直升機在更換旋翼部件后,出現(xiàn)的機體異常振動情況,長時間沒有停飛排除,最終造成變距拉桿脫出,槳葉失控打擊機身,造成直升機空中解體;一起事故中機務(wù)人員檢查尾槳組件時,尾槳主軸固定螺栓未打保險,飛行中螺栓松脫,造成尾槳失效等。
還有一些事故,有的是直升機左發(fā)出現(xiàn)故障后,機組反應(yīng)過度,關(guān)停右發(fā),造成雙發(fā)停車;有的是出現(xiàn)液壓故障,機組錯誤處置,打反手輪,致使總距桿無法提起,功率無法增加,造成直升機不穩(wěn)定下降墜地。
與上述事故相對的是在一起事故中,出現(xiàn)直升機尾槳葉失控,擊中尾斜梁,尾減速器脫出,整個尾槳部分下翻,尾槳傳動軸扭斷的致命故障,但是機組沉著應(yīng)對,及時放槳距到底,同時關(guān)閉兩臺發(fā)動機進入自轉(zhuǎn),完成了“成功迫降于海上”的壯舉。
這些充分說明盡管航空器故障是導(dǎo)致直升機飛行事故的重要原因之一,但是隨著直升機設(shè)計、制造和維護技術(shù)的不斷進步,直升機發(fā)生致命故障的概率進一步降低,人為因素仍是現(xiàn)在以及今后很長一段時間內(nèi)保證直升機飛行安全的關(guān)鍵因素。
操縱錯誤
在所有的61起事故中,存在操縱錯誤的有29起,占到了近半,更加說明人為因素的重要。
在導(dǎo)致操縱錯誤的因素中,飛行技術(shù)不過硬“首當(dāng)其沖”,有些甚至是桿舵使用、注意力分配、操縱時機等基本飛行技術(shù)不過硬造成的。例如一起事故中,直升機在海上平臺降落時,機組接地后槳距桿未壓到底,沒有使用剎車,前輪中立鎖未鎖住,在駕駛桿后移和風(fēng)力的作用下,直升機倒滑墜入海中;一起事故中機組在海上平臺降落不成功,增速復(fù)飛時,頂桿量大,提槳距不夠,丟失狀態(tài),直升機以10度左右下滑角墜海;一起事故中直升機遇到背風(fēng)坡所產(chǎn)生的較強烈下降氣流,機組處置不果斷,采取轉(zhuǎn)彎脫離措施晚,在被迫右轉(zhuǎn)脫離過程中,旋翼打到建筑物頂部,造成直升機失控墜地。
理論知識不足也是導(dǎo)致操縱錯誤的一個重要因素。例如一起事故中,由于不理解自動駕駛儀“0位”指示器含義,主駕駛起飛時為了糾正自動駕駛儀“0位”指示器的右偏差而向左壓桿并打卸荷按鈕,提槳距過程中又錯誤的關(guān)斷了自動駕駛儀,使直升機翻倒;一起事故中直升機超載起飛,機組對旋翼欠速音頻警告提示的內(nèi)涵不了解,在發(fā)動機扭矩指示達到98%,出現(xiàn)旋翼欠速告警后仍操縱直升機向平臺外側(cè)移動,直升機脫離平臺后失去地效,且已無更多的剩余功率,不能維持高度,隨即墜水;一起事故中飛行管理人員對回避區(qū)的概念不清楚,飛行人員對回避區(qū)的危險性認識不足,試飛過程中,在有條件避開回避區(qū)試飛的情況下,仍然操縱直升機直接進入回避區(qū),發(fā)生尾槳失效后無法從危險狀態(tài)改出,直升機墜毀。
盲目自信,僥幸心理,麻痹大意等不良心理引發(fā)的操縱錯誤也時有發(fā)生。例如一起事故中,機組在復(fù)雜的作業(yè)環(huán)境下盲目降低作業(yè)高度,未能發(fā)現(xiàn)比較隱蔽的有線電視鋼纜,導(dǎo)致直升機刮碰有線電視鋼纜墜毀;一起事故中,機組過分依賴以往的飛行經(jīng)驗,在不能目視確定山后天氣條件的情況下,徑直飛越山峰進入云中,致使直升機撞到障礙物,失控墜毀;一起事故中機組在做低空選場懸停時沒有很好觀察周圍的障礙物,當(dāng)直升機做低空拉升時,未及時發(fā)現(xiàn)前方線纜并采取處置措施,直升機滑撬剮碰線纜,失去控制墜毀。
此外還要特別警惕一些“特殊”原因造成的操縱錯誤。例如一起事故中,因前后執(zhí)飛的兩種機型在座高設(shè)計和視線感覺上相差較大,操縱習(xí)慣和數(shù)據(jù)存在差異,且機組執(zhí)飛當(dāng)事機型時間較短,操縱上出現(xiàn)了偏差,致使直升機在從著陸姿態(tài)轉(zhuǎn)起飛增速過程中,失控墜水;一起事故中飛行員獨自驅(qū)車兩個半小時趕往作業(yè)地點,執(zhí)行當(dāng)日第十架次飛行任務(wù)時,由于飛行疲勞,注意力難以集中,短時失去操縱意識,直升機出現(xiàn)不正常姿態(tài),飛行員糾正偏差動作失誤導(dǎo)致直升機失速墜地。
違反規(guī)定
在所有的61起事故中,存在違反規(guī)定的有18起,占到了近30%,可見違反規(guī)定是國內(nèi)直升機飛行事故的“幕后推手”,其“推波助瀾”的作用不可小覷。
在“五花八門”的違規(guī)飛行中:違反目視飛行規(guī)定,在不具備目視飛行條件下飛行占到了5起,由此造成的撞山、墜地危害極大,基本皆為機毀人亡;低于規(guī)定“安全”高度飛行占到了5起,造成墜水、掛線等,后果也頗為嚴重,再一次印證了直升機飛行“高度就是生命”;超出空域范圍刮碰障礙物的占到了2起,一定程度上說明陌生地域通常不是“圣山福地”,而是恰恰是“荊棘滿地”;其它,諸如換學(xué)員不扶駕駛桿,不系安全帶、非法加改裝等等違反檢查程序、操縱程序、適航規(guī)定的行為也有一定“市場”,這里不再列舉。
盡管遵規(guī)守紀的重要性大家心知肚明,耳熟能詳,還是要再次提醒“規(guī)章本是血凝成,萬莫再拿血驗證?。?!”
可控撞擊
在所有61起事故中,發(fā)生可控撞擊(飛行員在沒有提前察覺和感知的情況下,非有意的操縱適航航空器撞擊到障礙物)的有22起,占到三分之一。
這22起可控撞擊與飛行準備、能見度與天氣、飛行員情景意識等因素密不可分。例如在多達7起此類事故中都存在,執(zhí)行作業(yè)前,作業(yè)組對作業(yè)區(qū)域的障礙物疏于勘察,飛行中機組精力分配不當(dāng),觀察不周,最終導(dǎo)致直升機撞線;多達8起事故是由于能見度和天氣惡劣,飛行員失去目視參考,撞擊障礙物造成的;另外所有這些事故無一不與飛行員情景意識不佳或喪失有關(guān)。
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機組資源管理
在所有的61起事故中,與機組資源管理因素有關(guān)的有23起,超過了三分之一。
在這23起事故中,情景意識喪失和機組搭配不當(dāng)?shù)膯栴}尤為突出。例如在多起與教學(xué)訓(xùn)練有關(guān)事故中,都是職務(wù)或資歷較低的教員帶飛職務(wù)或資歷較高的學(xué)員,副中隊長帶中隊長,副中隊長帶參謀長,教員提示幫助不及時,放手量過大,導(dǎo)致直升機狀態(tài)失控造成事故;多起事故中,機長與副駕駛或教員與學(xué)員均為某科目“新手”,飛行過程中概念不清,要領(lǐng)不明,想法不一導(dǎo)致直升機狀態(tài)失控造成事故;更多的事故中,機組在情景意識不佳或喪失的情況下,或不知道自己在哪里,要去哪里,或者是一味“跟著感覺走”,最終釀成災(zāi)難。
其他因素
除了上述提到的一些因素外,還有一些不斷變化的新形勢新變化需要引起我們的注意,盡管并未有此類事故的“先例”。比如鳥撞問題,盡管直升機由于噪聲、旋翼氣流以及飛行速度等原因撞鳥的可能性較低,或是即使發(fā)生撞擊,損失也不明顯。但是鳥禽受驚撞擊直升機的事件卻時有發(fā)生,在個別事件中,一些大型鳥禽更是曾有過撞碎直升機前風(fēng)擋玻璃的先例,隨著生態(tài)環(huán)境的改善,此類事件有愈演愈烈之勢,某些時候必須引起注意,例如那些環(huán)境良好地區(qū)的低空旅游項目。再比如隨著低空開放的深入,空域使用沖突加劇,直升機與其他航空器相撞問題也必須引起足夠的重視。
本文內(nèi)容基于局方公布的調(diào)查結(jié)論,分析事故只為借古鑒今,絕無對當(dāng)事單位和人員的冒犯之意,事故案例已經(jīng)隱去指向性信息,請勿“對號入座”。如與事實有所出入,還以事實為準。
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